........(QUALIFICAÇAO), nacionalidade, estado civil, profissão, portador do RG n.º ...e do CPF n.º.., residente e domiciliada na Rua... , cidade de.........Estado de ......, denominada neste ato CONTRATANTE, e ,..........

(QUALIFICAÇÃO DA CLÍNICA), com sede... , cidade de.........Estado de ....., inscrita no CGC/MF sob n.º..., denominada neste ato CONTRATADA, celebram o presente:

O presente Contrato é disciplinado Código de Proteção e Defesa do Consumidor, bem como em conformidade com as cláusulas a seguir:

Cláusula Primeira – O objeto do presente contrato consiste na prestação de assistência médica, a CONTRATANTE, na especialidade de.............

Parágrafo Primeiro – Os serviços que serão prestados dentro da especialidade são:..........(especificar).

Cláusula Segunda – Será prestada assistência médica pelo prazo de...........

Cláusula Terceira – Os honorários referentes ao serviço prestado serão de R$........, por mês, que deverão ser pagos no endereço especificado pela CONTRATADA.

Cláusula Quarta – As eventuais despesas que superem o valor acordado deverão ser quitadas juntamente com os honorários mensais.

Cláusula Quinta – O contrato poderá ser rescindido por qualquer das partes, mediante aviso prévio de ......dias, desde que todas as despesas já estejam devidamente quitadas.

Cláusula Sexta - Os contratantes elegem o foro de........para dirimir qualquer dúvida oriunda do presente contrato.

E, por estarem assim justas e contratadas, as partes firmam o presente instrumento em ... vias de igual teor na presença de... testemunhas.

Data:_______________________

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CONTRATANTE

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CONTRATADA

Testemunha

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Testemunha

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Testemunha