NOME DA EMPRESA CONSIGNANTE, inscrita no CNPJ sob o n.º ..........................., situada à Rua/Avenida ............................................, n.º ..................., Bairro .........................., Cidade ................................, CEP. ........................, no Estado de .........................................., representada pelo sócio-gerente, Sr. .................................., ................................(Nacionalidade), ...............................(Estado Civil), ..................................(Profissão), titular da CTPS n.º .........................., inscrito no CPF sob o n.º ...................................., residente e domiciliado à Rua ............................................., n.º ............, Bairro...................., Cidade .........................., CEP. ........................., no Estado de .........................., por seu procurador infra-assinado, mandato anexo, vem à presença de V. Exa. Propor:

em face de NOME DO EMPREGADO CONSIGNADO, ..............................(Nacionalidade), ...........................(Estado Civil), ............................(Profissão), titular da CTPS n.º ......................., inscrito no CPF sob o n.º .............................., residente e domiciliado à Rua ....................., n.º .........., Bairro ..................., Cidade ........................, CEP. ......................, no Estado de ..................., pelos fatos e fundamentos que a seguir se expõe:

1. O Consignado, dispensado sem justa causa, laborou para a Consignante no período de ................ a ....................., exercendo o cargo de .............................. e percebendo último salário no valor de R$ ................................. (valor expresso).
2. Com efeito, tratando-se do aviso prévio indenizado, a Consignante determinou a data de ................. para a homologação da rescisão contratual do Consignado junto ao Ministério do Trabalho, dando-lhe ciência do dia, local e hora para o recebimento das verbas rescisórias, tudo conforme prescreve o artigo 477 da CLT.
3. Ocorre que, no dia, hora e local combinado, o Consignado não compareceu, sendo que até a presente data não recebeu seus direitos rescisórios, cujo montante é de R$ .......................... (valor expresso), nos moldes do Termo de Rescisão Contratual em anexo.
4. Portanto, o Consignante pretende exonerar-se da mora debitoris e do ônus decorrente, haja vista que o Consignado se recusa injustificadamente ao comparecimento para receber as verbas citadas, apesar das inúmeras notificações enviadas pela Consignante, consoante se verifica em anexo.

1. A notificação do Consignado para vir receber os valores constantes do Termo de Rescisão Contratual, inclusive para levantamento dos depósitos fundiários através do referido Termo, bem como para receber a Comunicação de Dispensa e usufruir do Seguro Desemprego;
2. Seja expedida a guia de depósito judicial do valor supra mencionado, designando dia e hora para a entrega do Termo de Rescisão e Comunicado de Dispensa ao Consignado;
3. Se necessário, provar o alegado por todos os meios de prova admitidos em direito, notadamente pela produção de prova testemunhal, pericial, juntada de novos documentos e depoimento pessoal do Consignado.
4. A procedência da presente Ação de Consignação em Pagamento em todos os termos.

Dá-se à causa o valor de R$ (valor expresso).

Termos que,

Pede deferimento.

(Local, data e ano).

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(Nome e assinatura do advogado).