EXMO. SR. DR. JUIZ DE DIREITO DA .........ª VARA CRIMINAL DA COMARCA DE .............. DO ESTADO DE ....................

................(nome do preso), Identidade/RG nº ...., residente e domiciliado a ...........(endereço completo do preso) .... ...., vem através de seu advogado, procurador judicial, infra-assinado, conforme anexo, com escritório profissional sito a .................. (endereço completo do procurador), respeitosamente à presença de V. Exa. para expor e posteriormente requerer:

a) O Requerente, ...........................(razões que levaram o requerente a ser detido), foi detido por volta de ............ horas do dia .............. de ...., pelos policiais militares ...., .............. e .... conduzido à presença do Sr. Delegado de Polícia desta cidade, Sr. ...., que determinou sua remoção para ............, onde foi encarcerado na...........................(local onde o requerente esta preso) na cidade de .........................

b) Que no dia.........., de........ ...., por volta de .... horas, foi retirado do cárcere, levado ao Cartório da Delegacia de ............, onde foi autuado em flagrante pelo seguinte delito...............................(descrição do delito que fez com que o requerente fosse autuado) , conforme depreende da Nota de Culpa número............ apensada ao presente documento, tendo sido, na ocasião arbitrada a fiança, nos termos legais, após o que o Requerente foi posto em liberdade.

Com vistas aos artigos 564 e 147 do Código Penal Brasileiro, pede-se que vossa excelência defira a nulidade do auto de prisão de flagrante delito.

Pede-se Deferimento.

........., ........... de ............. de ....